Blog - Themen zum Medizin- Sozial- und Arbeitsrecht

Medizinrecht: Wird die Substitution nicht angezeigt, droht Regress

Ein praktischer Arzt war im KV-Bezirk Nordrhein zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatsabhängiger zugelassen. Im Jahr 2007 hat er es aber gleich mehrfach versäumt, der KV und der Krankenkasse Substitutionsbehandlungen anzuzeigen. Die Prüfstelle nahm den Arzt in Regress und forderte 3.856 €.

Der Arzt erhob Klage. Er argumentierete, die Krankenkasse habe ohnehin zahlen müssen, es sei daher schon gar kein Schaden entstanden. Er habe lediglich die Behandlung vorab nicht angezeigt. Das Sozial- und Landesozialgericht wiesen die Klage ab. Der Arzt beantragte daraufhin beim BSG, die Revision zuzulassen. Das BSG folgte der Argumentation des Klägers jedoch nicht: Der Regress für eine unrechtmäßige ärztliche Verordnung werde durch die Frage nach dem eingetretenen Schaden nicht infrage gestellt. Andernfalls könnten Ärzte zahlreiche Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung einfach ignorieren. Für die Gültigkeit der Regresse spiele es daher keine Rolle, dass bei rechtzeitiger Anzeige die Krankenkasse zur Zahlung verpflichtet gewesen wäre. Die Anzeigepflicht bestehe auch gegenüber dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – sie sei mehr als eine bloße Ordnungsvorschrift. Sie solle Mehrfachsubstitionen unterschiedlicher Ärzte verhindern – Sicherung  von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Behanldung stünden im Vordergrund.

Diese Entscheidung ist nicht überraschend. Der Vertragsarzt hat nach ständiger Rechtsprechung die Pflicht zur “peinlich genauen Abrechnung”. Das beinhaltet auch, die Abrechnungsvorschriften genau einzuhalten. Bereits kleine Abweichungen der gesetzlichen Vorgaben führen dazu, dass die abgerechneten Leistungen zurückgefordert werden können.

Dennoch gibt es beim BSG eine gewisse Tendenz, zu Gunsten der KV und Kassen zu entscheiden: Zum 1. Januar 2009 sollten die Regelleistungsvolumina dem Arzt vier Wochen vor Beginn des Quartals mitgeteilt werden (§ 87b Abs. 5 S. 1 SGB V). Hintergrund dieser Regelung war, dem Arzt Planungssicherheit zu verschaffen. Die KVen konnte diese Frist oft aber nicht einhalten und das BSG entschied 2012, dass es sich hier um eine reine Ordnungsvorschrift handeln solle, deren Nichtbeachtung den Zuweisungsbescheid nicht die Rechtmäßigkeit nehme.

Arbeitsrecht: Strafanzeigen gegen Arbeitnehmer setzen innerbetrieblichen Klärungsversuch voraus

Das Arbeitsgericht Köln hatte folgenden Fall zu entscheiden:

Die Arbeitgeberin betreibt ein Werttransportunternehmen, bei dem der Kläger als Fahrer
beschäftigt war. Der Kläger hatte einen Geldschein eines Kunden zur Überprüfung seiner
Echtheit der Polizei übergeben. Nach Rückerhalt des Geldscheins gab er diesen in einer
Filiale der Arbeitgeberin ab, was allerdings nicht quittiert wurde. Als der Kunde später nach dem Verbleib des Geldscheins fragte und der Vorgang nicht nachvollzogen werden
konnte, erstattete die Arbeitgeberin Strafanzeige gegen den zwischenzeitlich
ausgeschiedenen Kläger, ohne diesen hierzu zu befragen. Nach Aufklärung des
Sachverhalts stellte die Staatsanwaltschaft das Ermittlungsverfahren ein. Der Kläger hatte
einen Rechtsanwalt mit der Vertretung seiner Interessen beauftragt und verlangte die
Erstattung der Kosten von der Arbeitgeberin.

Das Arbeitsgericht Köln hat dem Kläger Recht gegeben und die Arbeitgeberin zur Zahlung
der Anwaltskosten verurteilt. Zwar dürfe jemand, der gutgläubig eine Anzeige erstatte,
nicht mit dem Risiko eines Schadensersatzanspruches belegt werden, wenn sich der
Verdacht später nicht bestätige. Dieser Grundsatz, den das Bundesverfassungsgericht in
einem Urteil aus dem Jahr 1985 aufgestellt hat, gelte im Arbeitsverhältnis jedoch nicht
uneingeschränkt. Im Arbeitsverhältnis bestünden besondere Fürsorgepflichten, nach
denen die eine Partei der anderen nicht grundlos Nachteile zufügen dürfe. Die
Arbeitgeberin hätte den Kläger im konkreten Fall vor Erstattung der Anzeige befragen und
den Sachverhalt auf diese Weise ggf. aufklären müssen.

Quelle:  Arbeitsgericht Köln PM 8/2014 v. 18.12.2014

Sozialrecht: Neue Berufskrankheiten im Unfallversicherungsrecht

Nach den Bestimmungen des gesetzlichen Unfallsversicherungsrechts begründet ein Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit einen Vericherungsfall.

Was als Berufskrankheit anerkannt ist, wird nach § 9 Absatz 1 Satz SGB VII durch Rechtsverordnung der Bundesregierung verbindlich festgelegt.

Diese Rechtsverordnung ist nun zum 1. Januar 2015 erweitert worden: Künftig können Plattenepithelkarzinome sowie die aktinischen Keratosen und das Bowenkarzinom, die durch Sonnenstrahlung verursacht werden, als Berufskrankheit anerkannt werden. Nicht als Berufskrankheit anerkennungsfähig seien hingegen das Basalzellkarzinom und das maligne Melanom.

Neu aufgenommen in die Liste der anerkannten Berufskrankheiten wurde auch das Larynxkarzinom durch intensive und mehrjährige Exposition gegenüber schwefelsäurehaltigen Aerosolen, das Carpaltunnel-Syndrom durch wiederholte manuelle Tätigkeiten mit Beugung und Streckung der Handgelenke, durch erhöhten Kraftaufwand der Hände oder durch Hand-Arm-Schwingungen sowie das Hypothenar-Hammer- und das Thenar-Hammer-Syndrom.

Zuletzt wurde die Berufskrankheitenverordnung zum 1. Juli 2009 geändert. Die Bundesregierung unterrichtet den Bundestag im Abstand von zwei Jahren über den Stand von Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit und über das Unfall- und Berufskrankheitengeschehen. Der letzte Bericht wurde am 3. Dezember 2014 dem Bundestag vorgelegt und enthält umfangreiche Statistiken.

Sollte sich ein Krankheitsbild nicht in der Berufskrankheitenverordnung befinden, eröffnet § 9 Absatz 2 SGB VII die Möglichkeit, unter den dort genannten Voraussetzungen eine Anerkennung im konkreten Einzelfall herbeizuführen.  Bei diesem Anerkennungsverfahren kommt es darauf an, ob nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die Krankheit durch die Besonderheiten des Arbeitsplatzes begründet ist.

Wird eine Krankheit als Berufskrankheit anerkannt, zahlt der Versicherungsträger die Heilbehandlung, ein Verletztengeld, eine Verletztenrente und unter Umständen auch Leistungen an Hinterbliebene.

Medizinrecht: Nachbesetzung auch bei nicht ernstgemeintem Kooperationswillen?

In Osnabrück wollte sich ein in Einzelpraxis tätiger Vertragsarzt zur Ruhe setzen. Eine nahegelegene überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG) trat an diesen Arzt heran und bot eine Kooperation an. Hintergrund dieses Angebotes: Man wollte den Sitz für die üBAG sichern – ein junger Arzt stand schon in den Startlöchern, um den Sitz für die üBAG zu übernehmen. Man wurde sich handelseinig.

Im Nachbesetzungsverfahren meldete sich ein ärztlicher Mitbewerber, der kein Interesse hatte, mit der üBAG zusammenzuarbeiten. Der Zulassungsausschuss vergab den Sitz schließlich an den jungen Kollegen aus der üBAG. Der nichtberücksichtigte Mitbewerber klagte gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses. Er argumentierte, die Kooperation zwischen den kurz vor dem Ruhestand stehenden Praxisinhaber und der üBAG sei nichtig, da kein echter Kooperationswille bestanden habe. Denn die Kooperation diene erkennbar allein dem Zweck, einen Vertragsarztsitz für die üBAG zu sichern.

Der Fall wurde nun durch das BSG entschieden: Die Richter wiesen die Klage des ärztlichen Mitbewerbers ab. Tatsächlich sei nur ein sehr schwacher Kooperationswille zu erkennen. Das führe im Ergebnis aber nur dazu, dass den Interessen der üBAG Mitglieder im Nachbesetzungsverfahren (vgl. § 103 Abs. 6 Satz 2 SGB V) ein geringeres, nicht aber gar kein Gewicht zukomme. Da sich der ärztliche Mitbewerber ausdrücklich gegen eine Kooperation mit der üBAG ausgesprochen habe, war die Entscheidung des Zulassungsauschusses rechtmäßig.

Bislang sind die Entscheidungsgründe noch nicht veröffentlicht worden. Interessant werden die Ausführungen des BSG zu der Frage, ob Koopertionsverträge im Ergebnis auch deshalb nichtig und damit unwirksam sein können, wenn sie offensichtlich nicht auf eine echte Kooperation, sondern lediglich darauf abzielen, einen Vertragsarztsitz zu sichern. Die Zulassungsausschüsse kennen die Problematik, entscheiden dann aber oft im Sinne der “sichernden” Gesellschaft/des Vertragsarztes, wenn dadurch die Versorgung nicht beeinträchtigt wird.

Medizinrecht: Regierungskoalition hält am Zwangsaufkauf von Vertragsarztsitzen fest

Das Bundesministerium für Gesundheit hat durch eine Pressemitteilung vom 17. Dezember 2014 bekannt gegeben, dass das Bundeskabinett den Entwurf eines GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes beschlossen hat. Der beschlossene Entwurf zeigt, dass auch die Regierungskoalition am zwangsweisen Praxisaufkauf in überversorgten Gebieten festhalten will.

Nach Berechnungen der KBV sind bundesweit ca. 25.000 Praxen niedergelassener Ärzte und Psychotherapeuten vom Zwangsaufkauf betroffen.

Es soll allerdings auch Ausnahmen vom Zwangsaufkauf geben: So sollen Ehepartner, Lebenspartner oder es Kind des Arztes nach wie vor das Nachbesetzungsverfahren durchführen können, ohne dass die Einziehung des Vertragsarztsitzes droht. Auch einem angestellten Kollegen oder einem BAG-Partner des seinen abschiednehmen Kassenarztes kann die Praxisübernahme nicht versagt werden. Allerdings muss der dann – und das ist neu – mindestens seit drei Jahren Teil der BAG sein.

Künftige Praxisverkäufe sollten vor diesem Hintergrund gründlicher und von langer Hand geplant sein. Ich berate Sie gerne!

 

 

Arbeits- und Sozialrecht: Übergewicht kann Behinderung sein, Diskriminierungsverbot bei der Arbeit

In Dänemark wurde 2010 einem Erzieher gekündigt. Der Mann wog nie unter 160 kg. Zwar wurde in der Kündigungsbegründung das Übergewicht nicht ausdrücklich erwähnt, doch wurde es in den anschließenden Gesprächen thematisiert. Der Däne zog vor Gericht, weil es sich aufgrund des Übergewichts diskriminiert fühlte. Das dänische Gericht rief den EuGH an, weil es Zweifel hatte, ob das europarechtliche Diskriminierungsverbot eingreife oder nicht.

Der EuGH entschied nun, dass Übergewicht unter Umständen eine Behinderung darstellen könne und ein Arbeitnehmer aus diesem Grund nicht diskriminiert werden dürfe. Arbeitgeber müssen Vorkehrungen treffen, um Behinderten die Teilnahme am Berufsleben zu ermöglichen – es sei denn, dies würde zu einer unverhältnismäßigen Belastung des Arbeitgebers führen.

Diese Entscheidung wird auch von deutschen Arbeitsgerichten zu beachten sein. Interessant ist auch, ob und in welchem Maße diese Entscheidung Auswirkungen auf das deutsche Sozialrecht haben wird: Nach der geltenden Versorgungsmedizin-Verordnung (Ziffer 15.3 der Anlage) stellt Übergewicht allein keine Behinderung dar. Das sieht der EuGH offenbar anders. Das europäische Gericht stellt in der zitierten Entscheidung allerdings klar, dass nur eine schwere Adipositas (BMI über 40) eine Behinderung begründen kann.

 

Medizinrecht: Regressbescheide bei Richtgrößenprüfung korrekt anfechten

Am 31. Dezember 2014 läuft die Frist für Arzneiregresse aus dem Jahr 2012 ab. Viele Ärzte bekommen daher um die Weihnachtszeit Post von den Prüfgremien. Bei einer Überschreitung ab 15 % des individuellen Richtgrößenbudgets sieht das Gesetz die Einleitung einer Richtgrößenprüfung vor. Ein Regress droht aber erst ab einer Überschreitung von 25 %.

Sollten Sie einen Regressbescheid erhalten, empfehle ich, den Inhalt genau zu überprüfen und rechtzeitig Widerspruch einzulegen. Zu überprüfen sind zum Einen sowohl die beigefügte Arzneimittelstatistik als auch die Verordnungslisten bzw. die behaupteten Verordnungskosten. Nutzen Sie dazu Ihre Praxissoftware. Aber klären Sie auch, ob die behaupteten Fallzahlen mit Ihren eigenen Zahlen übereinstimmen. Erst wenn das vom Prüfgremium behauptete Zahlenmaterial zutreffend ist, muss im zweiten Schritt geprüft werden, weshalb Sie die Richtgrößen nicht einhalten konnten. Gab es beispielsweise Praxisbesonderheiten?

Zu beachten ist auch, dass nach § 106 Absatz 5 SGB V ein Regress erst zulässig ist, wenn vorab eine Beratung stattgefunden hat. Unter Umständen sollte schon der Beratungsbescheid angefochten werden. Denn wenn tatsächlich keine Überschreitung vorliegt, ist auch eine Beratung nicht rechtmäßig.

Sollten Sie weitere Fragen haben: Rufen Sie mich einfach kurz an!

Medizinrecht: Kritik der Ärzte am Versorgungsstärkungsgesetz bleibt unberücksichtigt

Der vom Bundesministerium für Gesundheit erarbeitete Entwurf eines Versorgungsstärkungsgesetz enthält Regelungen, die von der Ärzteschaft stark kritisiert werden. Unter anderem ist dort der zwingende Aufkauf eines Vertragsarztsitzes im Nachbesetzungsverfahren vorgesehen, wenn im entsprechenden Fachgebiet eine Überversorgung besteht.

Die kristischen Stellen wurde von der KBV in einer Resolution gesammelt und dem Ministerium übergeben. Genützt hat es allerdings nichts: Der Entwurf wird in unveränderter Form am Mittwoch dem Bundeskabinett übergeben und das Gesetzgebungsverfahren nimmt dann seinen Lauf. Ich werde Sie über das Gesetzgebungsverfahren aus dem Laufenden halten. Schauen Sie regelmäßig hier vorbei!

Medizinrecht: KBV sagt “Nein” zum geplanten Versorgungsstärkungsgesetz

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat am vergangenen Freitag wesentliche Kernelemente des geplanten Versorgungsstärkungsgesetzes (siehe hierzu mein Blog vom 25.10.2014) in einer Stellungnahme abgelehnt. Die Resolution beinhaltet im Wesentlichen:

– Die Sollvorschrift zum Zwangsaufkauf von Praxissitzen ausschließlich bei freiberuflichen Ärzten, nicht jedoch von MVZ-Sitzen: Das stehe im Widerspruch zur Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung und den Regelungen zur Wartezeiten-Verkürzung.

– Die zentral durch Servicestellen der KVen gesteuerte Terminvermittlung: Das führe faktisch zur Abschaffung der freien Arztwahl und begünstige patientenfeindliche Bürokratie.

– Die obligatorische Öffnung von Krankenhäusern für die ambulante Versorgung in unterversorgten Regionen: Das verkenne, dass es in Kliniken überhaupt keine hausärztliche Versorgung gebe. Ferner seien Fachärzte der Grundversorgung auch in Kliniken knapp.

– Durch Gründung kommunaler MVZ und Öffnung der Hochschulambulanzen zu Lasten selbständiger Niederlassung würden staatliche Versorgungsstrukturen bevorzugt.

– Die Weichenstellung für die Substitution ärztlicher Leistungen werde im Ergebnis zu einer deutlichen Abwendung vom Prinzip des Arztvorbehalts führen.

Arbeitsrecht: Einschlafen während der Arbeitszeit kein Kündigungsgrund

Die Stewardess einer Bahngesellschaft schlief während ihrer Arbeitszeit mehrere Stunden in einem Zugabteil, nachdem sie bei Dienstbeginn über Unwohlsein geklagt hatte – eine förmliche Krankmeldung hatte sie aber nicht abgegeben.

Die Bahngesellschaft wertete das Verhalten der Stewardess als Arbeitsverweigerung und kündigte ihr verhaltensbedingt, da sie bereits zuvor wegen Verschlafens des Dienstbeginns abgemahnt worden ist.

Die Stewardess griff die Kündigung vor dem Arbeitsgericht Köln an und gewann: Das Gericht ließ offen, ob eine arbeitsvertragliche Pflichtverletzung dadurch begangen wurde, dass die Stewardess sich nicht förmlich krank meldete. Denn selbst im Fall einer Pflichtverletzung hätte es hier einer weiteren Abmahnung bedurft. Denn die bereits erteilte Abmahnung sei nicht einschlägig.

Diese Entscheidung zeigt einmal mehr, wie wichtig vorherige Abmahnungen sind und wie genau die Gerichte prüfen, ob diese für das folgende Fehlverhalten einschlägig sind oder nicht.