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Fachkräftemangel im Gesundheits- und Pflegewesen: Auswege aus der Krise?

Das Gesundheits- und Pflegewesen hat mit einem starken Fachkräftemangel zu kämpfen. Während im ärztlichen Bereicht vor allem die ländlichen Gebiete betroffen sind, stehen beinahe alle Alten- und Pflegeheime vor einem großen Problem: Es fehlen schlichtweg qualifizierte Fachkräfte.

Vor diesem Hintergrund sind die Beteiligten auf der Suche nach praktikablen und rechtssicheren Lösungen. Eine Lösungsmöglichkeit kann die Delegation oder Substitution von Leistungen sein.

Bei der Delegation wird eine der Fachkraft vorbehaltene Tätigkeit von einer Hilfs- oder Assistenzkraft ausgeführt, wobei der Delegierende die tatsächliche und rechtliche Verantwortlichkeit behält. So können unter bestimmten Voraussetzungen beispielsweise transurethrale Blasenkatheter von nichtärztlichem Personal eingelegt werden. Grenzen und Möglichkeiten der Delegation sind nachwievor unklar und rechtlich im Einzelfall sehr problematisch. Die Bundesärztekammer und die KBV haben sich zu diesem Problem im Jahr 2008 positioniert und Grundsätze formuliert.

Bei der Substitution hingegen wird eine bestimmte Leistung dauerhaft von einer anderen Person ausgeführt. Hier wechselt die tatsächliche und rechtliche Verantwortung auf den Substitutionsempfänger. In der Praxis ist hier die Hebammentätigkeit zu nennen. Der Gesetzgeber hat kraft Gesetzes zugelassenen, dass die Geburtshilfe auch von (besonders qualifiziertem) nichtärztlichem Personal – den Hebammen – erbracht werden darf.

Der Gesetzgeber hat mittlerweile in § 63 SGB V die Möglichkeit vorgesehen, bestimmte ärztliche Tätigkeiten im Rahmen von Modellvorhaben von Kranken- oder Altenpflegern ausüben zu lassen. Bislang existieren derartige Modellvorhaben aber noch nicht.

Festzuhalten bleibt, dass alle Beteiligten sich einer großen Herausforderung gegenüberstehen und das Problem gemeinsam gelöst werden muss. Substitution und Delegation können dieses Problem lösen. Das zeigt auch ein Blick ins europäische Ausland: Deutschland bildet europaweit das Schlusslicht, wenn es um die Delegation und Substition von Leistungen geht. Die rechtlichen Vorausseetzungen sind derzeit aber noch unklar und es muss für jede konkrete Leistung eine eigenständige Zulässigkeitsprüfung durchgeführt werden. Hier lauern für die betroffenen enorme Haftungsfallen: So besteht einerseits die Gefahr, dass unzulässig delegierte oder substituierte Leistungen nicht abrechenbar sind (es drohen dann auch Ermittlungen wegen Abrechnungsbetrugs) und andererseits können sich die delegierenden Fachkräfte zivil- und strafrechtlich zu verantworten haben.

Medizinrecht: Wird die Substitution nicht angezeigt, droht Regress

Ein praktischer Arzt war im KV-Bezirk Nordrhein zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatsabhängiger zugelassen. Im Jahr 2007 hat er es aber gleich mehrfach versäumt, der KV und der Krankenkasse Substitutionsbehandlungen anzuzeigen. Die Prüfstelle nahm den Arzt in Regress und forderte 3.856 €.

Der Arzt erhob Klage. Er argumentierete, die Krankenkasse habe ohnehin zahlen müssen, es sei daher schon gar kein Schaden entstanden. Er habe lediglich die Behandlung vorab nicht angezeigt. Das Sozial- und Landesozialgericht wiesen die Klage ab. Der Arzt beantragte daraufhin beim BSG, die Revision zuzulassen. Das BSG folgte der Argumentation des Klägers jedoch nicht: Der Regress für eine unrechtmäßige ärztliche Verordnung werde durch die Frage nach dem eingetretenen Schaden nicht infrage gestellt. Andernfalls könnten Ärzte zahlreiche Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung einfach ignorieren. Für die Gültigkeit der Regresse spiele es daher keine Rolle, dass bei rechtzeitiger Anzeige die Krankenkasse zur Zahlung verpflichtet gewesen wäre. Die Anzeigepflicht bestehe auch gegenüber dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – sie sei mehr als eine bloße Ordnungsvorschrift. Sie solle Mehrfachsubstitionen unterschiedlicher Ärzte verhindern – Sicherung  von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Behanldung stünden im Vordergrund.

Diese Entscheidung ist nicht überraschend. Der Vertragsarzt hat nach ständiger Rechtsprechung die Pflicht zur “peinlich genauen Abrechnung”. Das beinhaltet auch, die Abrechnungsvorschriften genau einzuhalten. Bereits kleine Abweichungen der gesetzlichen Vorgaben führen dazu, dass die abgerechneten Leistungen zurückgefordert werden können.

Dennoch gibt es beim BSG eine gewisse Tendenz, zu Gunsten der KV und Kassen zu entscheiden: Zum 1. Januar 2009 sollten die Regelleistungsvolumina dem Arzt vier Wochen vor Beginn des Quartals mitgeteilt werden (§ 87b Abs. 5 S. 1 SGB V). Hintergrund dieser Regelung war, dem Arzt Planungssicherheit zu verschaffen. Die KVen konnte diese Frist oft aber nicht einhalten und das BSG entschied 2012, dass es sich hier um eine reine Ordnungsvorschrift handeln solle, deren Nichtbeachtung den Zuweisungsbescheid nicht die Rechtmäßigkeit nehme.